نتیجه مانیتورهای قلبی درج در بیماران علامت دار مبتلا به سندرم بروگادا در معرض خطر کم مرگ قلبی

رافی ساکی ، امیرا آساف ، دومینیک A. M. J. Theuns ، Judith M. A. Verhagen ، Tamas Szili-Torok ، Jolien W. Roos-Hesselink ، Sing-Chien Yap ؛نتیجه مانیتورهای قلبی درج در بیماران علامت دار مبتلا به سندرم بروگادا در معرض خطر کم مرگ ناگهانی قلبی. قلب و عروق 7 ژوئیه 2020 ؛145 (7): 413-420. https://doi. org/10. 1159/000507075

دانلود پرونده استناد:

نوار ابزار

چکیده بصری

چکیده بصری

چکیده بصری

کلید واژه ها:

خلاصه

مقدمه: در بیماران مبتلا به سندرم بروگادا ، داده های محدودی در مورد تجربه با مانیتورهای قلبی درج (ICM) وجود دارد. هدف: برای ارزیابی نتیجه ICM در بیماران علامت دار مبتلا به سندرم بروگادا که در معرض خطر کم مرگ ناگهانی قلبی (SCD) قرار دارند. مواد و روش ها: ما یک مطالعه کوهورت تک مرکز آینده نگر را شامل می شویم که شامل کلیه بیماران علامت دار مبتلا به سندرم بروگادا که ICM (LINQ) را بین ژوئیه 2014 و اکتبر 2019 دریافت کرده اند. نشانه اصلی نظارت بر حذف آریتمی بطن به عنوان علت علائم و بهیک رابطه علائم رایتم ایجاد کنید. یافته ها: در کل 20 بیمار (میانگین سنی ، 12 39 39 سال ؛ 55 ٪ مرد) در طول دوره مطالعه ICM دریافت کردند. نه بیمار (45 ٪) سابقه سنکوپ (پیش فرض غیر آریتمیوژنیک) داشتند ، و 5 بیمار دارای سنکوپ اخیر (3 نفر) ، جداسازی ورید ریوی و ضد انعقاد خوراکی برای فیبریلاسیون دهلیزی (1 نفر) ، مطالعه الکتروفیزیولوژیکی برای طبقه بندی خطر بودند(n = 1) ، و کاشت ضربان ساز برای بلوک دهلیزی (1 نفر). نتیجه گیری: از ICM می توان برای حذف آریتمی بطن در بیماران علامت دار مبتلا به سندرم بروگادا در معرض خطر کم SCD استفاده کرد. علاوه بر این ، یک آریتمی با شناسایی ICM در 20 ٪ از بیماران ، مدیریت بالینی را تغییر داد.

کلید واژه ها:

معرفی

طبقه بندی خطر در بیماران مبتلا به سندرم بروگادا چالش برانگیز است [1-3]. چندین عامل خطر برای حوادث آریتمی (آریتمی پایدار بطن یا مرگ ناگهانی قلبی [SCD]) مشخص شده است ، اما قوی ترین پیش بینی کننده ها یک الگوی الکتروکاردیوگرام بروگادا نوع 1 خود به خودی (ECG) هستند و سنکوپ آریتمیوژنیک را فرض می کنند [1-3]. در مورد نقش پیش بینی کننده آریتمی بطن پایدار القایی در طول مطالعه الکتروفیزیولوژیک (EPS) اختلاف نظر وجود دارد ، اما به نظر می رسد برای پیش بینی خطر آریتمی در بیماران با خطر متوسط هنگام استفاده از پروتکل های تحریک کمتر تهاجمی (تا دوتایی برون مرزی) آموزنده باشد [1-5].

دستورالعملهای فعلی یک فیبریلاتور قلبی قابل کاشت (ICD) را در بیماران مبتلا به سندرم بروگادا با ایست قلبی سقط جنین ، آریتمی بطن پایدار خودبخود یا ترکیبی از الگوی ECG خود به خودی نوع 1 بروگادا و سابقه ای از همگام سازی توصیه می کند [6 ، 7]. روند نزولی ICD ، خطر عوارض دیررس ، شوک های نامناسب ICD و بار روانی است [8].

در عمل بالینی ، پزشکان با بیماران مبتلا به سندرم بروگادا روبرو هستند که علائمی مانند تپش قلب ، همگام سازی یا سنکوپ غیر آریتمی دارند [5 ، 9]. برخی از علائم ناشی از اضطراب برای حوادث آریتمی است ، اما ممکن است تمایز این امر از آریتمی های مربوط به بالینی دشوار باشد. مانیتورهای قلبی درج (ICM) به طور فزاینده ای در موارد مشکوک مورد استفاده قرار می گیرند تا آریتمی بطن را به عنوان علت علائم حذف کنند [5 ، 10 ، 11]. دستورالعمل های اخیر ESC و گزارش کنفرانس اجماع تخصصی از استفاده از ICM در بیماران مبتلا به سندرم بروگادا و سنکوپ مکرر غیر قابل توضیح پشتیبانی می کند [12 ، 13]. هدف از مطالعه حاضر ، ارزیابی استفاده از ICM در بیماران علامت دار مبتلا به سندرم بروگادا است که فرض می شود در معرض خطر کم SCD قرار دارند.

مواد و روش ها

طراحی و جمعیت مطالعه

مطالعه حاضر یک مطالعه کوهورت تک مرکز آینده نگر است که شامل کلیه بزرگسالان علامت دار مبتلا به سندرم بروگادا است که بین ژوئیه 2014 و اکتبر 2019 یک ICM دریافت کرده است. نشانه اصلی نظارت بر آریتمی ، حذف آریتمی بطن به عنوان علت علائم بود. بیشتر بیماران قبل از کاشت ICM یک نظارت 24 ساعته هولتر دریافت کرده اند. بیماران با ویژگی های پرخطر ، مانند یک آریتمی بطن پایدار خود به خود ، ترکیبی از الگوی ECG نوع 1 خود به خودی 1 و سنکوپ آریتمی یا EPS مثبت ، برای ICM در نظر گرفته نشده اند اما ICD توصیه نشده اند [6 ، 14]. تا سال 2014 ، ما EPS را به کلیه بیماران مبتلا به الگوی ECG Brugada خودجوش یا ناشی از مواد مخدر توصیه می کنیم. پس از آن ، EPS فقط به موارد مشکوک پیشنهاد شد. این مطالعه توسط هیئت بررسی نهادی Erasmus MC تأیید شد.

برنامه نویسی و پیگیری دستگاه

تمام ICM ها (LINQ ، Medtronic) با استفاده از ابزار برش و درج به صورت زیر جلدی کاشته شدند. علاوه بر این ، همه بیماران یک فعال کننده دستی دریافت کردند تا در صورت لزوم علائم خود را نشان دهند. ICM مطابق با تنظیمات محلی برنامه ریزی شده بود: تشخیص تاکی کاردی برای 16 ضرب و شتم به 176 bpm تنظیم شد (تنظیم اسمی). تنظیم Bradycardia برای 8 ضرب و شتم به 30 دور در دقیقه (4 ضربه اسمی) ؛تنظیم مکث به 4. 5 ثانیه (اسمی 3. 0 ثانیه) ؛و فیبریلاسیون دهلیزی (AF) به "فقط AF" تنظیم شده است. این تنظیمات برای بهبود نسبت سیگنال به نویز انتخاب شدند. همه دستگاه ها برای نظارت از راه دور به شبکه Carelink (Medtronic) متصل شدند. بیماران در همان روز کاشت مرخص شدند. ده روز پس از کاشت ، بیماران در کلینیک سرپایی برای بررسی زخم آنها و بازجویی از ICM دیده شدند. پس از آن ، بیماران به طور مرتب در کلینیک سرپایی با توجه به مراقبت روتین بیمار دیده می شدند. بررسی های ICM در کلینیک سرپایی هر 6 ماه یا زودتر در صورت لزوم بر اساس علائم یا قسمت های منتقل شده انجام می شد. نظارت از راه دور به طور روزانه در روزهای هفته انجام می شد. نظارت از راه دور شامل انتقال خودکار برنامه ریزی نشده از وقایع هشدار است.

طبقه بندی قسمت ها و نقاط پایانی

تمام قسمت های فعال شده توسط بیمار و قسمت های شناسایی شده به طور خودکار طبقه بندی شدند. در مورد یک قسمت نامناسب تشخیص داده شده به طور خودکار، در صورت امکان علت تشخیص نامناسب مشخص شد. اگر شروع ناگهانی و تغییر در مورفولوژی QRS در مقایسه با ریتم پایه وجود داشته باشد، تاکی کاردی گسترده پیچیده (BCT) به عنوان یک آریتمی بطنی در نظر گرفته می شود. اگر شروع ناگهانی و مورفولوژی QRS چندشکلی وجود داشت، یک BCT نامنظم به عنوان آریتمی بطنی در نظر گرفته شد. اگر شروع ناگهانی و بدون تغییر در مورفولوژی QRS وجود داشته باشد، تاکی کاردی پیچیده گسترده یا کوچک معمولی به عنوان تاکی کاردی فوق بطنی در نظر گرفته می شود. در صورت شک، الکتروفیزیولوژیست دوم برای تشخیص نهایی مشورت شد. در نهایت، مشخص شد که آیا یک آریتمی شناسایی شده منجر به تغییر در مدیریت بیمار می شود ("رویداد قابل اقدام").

تحلیل آماری

داده ها به صورت میانگین ± انحراف معیار یا به عنوان میانه با صدک 25 و 75 مربوطه، در صورت لزوم ارائه می شوند. متغیرهای طبقه بندی شده به صورت فرکانس و درصد ارائه می شوند. تجزیه و تحلیل های آماری با استفاده از SPSS نسخه 21 انجام شد.

نتایج

جمعیت مطالعه

در مجموع 20 بیمار مبتلا به سندرم بروگادا (میانگین سنی 12 ± 39 سال؛ 55٪ مرد) در طول دوره مطالعه ICM دریافت کردند. ویژگی های پایه جمعیت مورد مطالعه در جداول 1 و 2 فهرست شده اند. علائم قبل از کاشت ICM شامل سنکوپی بود که نشان دهنده یک علت غیرآریتموژنیک (n = 9، 45%)، تپش قلب (n = 7، 35%)، یا ترکیبی از موارد نزدیک بود. سنکوپ و تپش قلب (n = 4، 20٪). از 9 بیمار مبتلا به سنکوپ، 7 بیمار (78%) تنها 1 مورد سنکوپال داشتند و 5 بیمار (56%) سنکوپ اخیر داشتند. میز 1.

ویژگی های پایه بالینی

جدول 2.

مروری دقیق از ویژگی های پایه و نتایج بالینی

قسمتهای مشخص شده ICM

در طی یک پیگیری متوسط 32 ماه (IQR ، 11-36 ماه) ، در کل 1،912 قسمت به سیستم شبکه Carelink (پیوست) منتقل شد. 904 قسمت (47 ٪) قسمت فعال شده بیمار و 1،008 (53 ٪) به طور خودکار قسمت ها را شناسایی کردند. اکثر قسمت های فعال شده بیمار (98 ٪) شامل ریتم سینوس با یا بدون خارج رحمی بودند. بنابراین ، تنها اقلیت قسمتهای فعال شده بیمار شامل آریتمی قابل توجهی بودند.

تشخیص قسمتهای آریتمی بطنی

در طول پیگیری ، 3 بیمار (15 ٪) یک قسمت از آریتمی بطنی غیر قابل اعتماد را تجربه کردند (جدول 2 ؛ شکل 1).

عکس. 1.

نمای کلی از مانیتور قلبی درج (ICM) آریتمی و مدیریت درمانی. یک بیمار هم دستگیر سینوس و هم بلوک دهلیزی (AV) داشت و به ضربان ساز احتیاج داشت. AAD ، داروی ضد آریتمی ؛AF ، فیبریلاسیون دهلیزی ؛EP ، الکتروفیزیولوژیک ؛NSVT ، تاکی کاردی بطنی غیر قابل اعتماد ؛PAC ، مجتمع دهلیزی زودرس ؛PVC ، مجموعه بطن زودرس ؛PVI ، جداسازی ورید ریوی. SVT ، تاکی کاردی فوقانی.

عکس. 1.

نمای کلی از مانیتور قلبی درج (ICM) آریتمی و مدیریت درمانی. یک بیمار هم دستگیر سینوس و هم بلوک دهلیزی (AV) داشت و به ضربان ساز احتیاج داشت. AAD ، داروی ضد آریتمی ؛AF ، فیبریلاسیون دهلیزی ؛EP ، الکتروفیزیولوژیک ؛NSVT ، تاکی کاردی بطنی غیر قابل اعتماد ؛PAC ، مجتمع دهلیزی زودرس ؛PVC ، مجموعه بطن زودرس ؛PVI ، جداسازی ورید ریوی. SVT ، تاکی کاردی فوقانی.

اولین بیمار یک مرد 23 ساله با سندرم بروگادا ناشی از آژلین و یک اختلال اضطراب (تحت درمان با روانپزشک) بود که به دلیل علائم غیر قابل توضیح مکرر (یعنی ، همگام سازی و تپش قلب) ICM دریافت کرد. در طی پیگیری ، وی 6 قسمت از آریتمی بطن غیر مونومورفیک معمولی را به طور منظم علامت گذاری کرد (4-8 ضرب و شتم ، فعال شده با بیمار). توجه به این نکته حائز اهمیت است که اکثر قسمت های فعال شده از بیمار هیچ آریتمی را نشان ندادند. بیمار تحت EPS منفی قرار گرفت و بر اساس EPS منفی ، وی به صورت محافظه کارانه تحت درمان قرار گرفت.

بیمار دوم یک زن 41 ساله با سندرم بروگادا ناشی از آژلین و سابقه خانوادگی مثبت SCD بود که ICM را برای سابقه سنکوپ غیر آریتمی پیش فرض دریافت کرد. وی یک قسمت علامت دار از آریتمی بطن نامنظم غیر قابل اعتماد (9 ضرب ، فعال شده توسط بیمار) را با تپش قلب 5 ماه پس از کاشت ICM تجربه کرد. در صورت وجود یک قسمت مکرر آریتمی بطنی مکرر ، تصمیم گرفته شد تا نظارت آریتمی را ادامه داده و EPS را انجام دهد.

بیمار سوم یک مرد 42 ساله مبتلا به سندرم بروگادا ناشی از تب ، QRS تکه تکه شده و EPS منفی بود که ICM را برای تپش قلب دریافت می کرد. وی 16 ماه پس از کاشت ICM ، یک آریتمی بطن غیر مونومورفیک معمولی را تجربه کرد (7 ضربه ، فعال شده توسط بیمار). از آنجا که وی همچنین دارای ضربان خارج رحمی بطنی علامتی بود ، وی با موفقیت با کینیدین سولفات تحت درمان قرار گرفت. پس از آن هیچ آریتمی بطنی مشاهده نشد. ICM وی 3. 5 سال پس از کاشت کاشته شد.

هیچ بیمار به طور ناگهانی درگذشت یا آریتمی بطنی پایدار را تجربه کرد.

همبستگی علامت گذاری

هیچ بیمار در طی پیگیری های متوسط 32 ماه (IQR ، 36-36 ماه) سنکوپ را تجربه نکرد. به طور کلی ، 17 بیمار (85 ٪) در طول پیگیری هرگونه علامتی را تجربه کردند (شکل 1 ؛ جدول 2). ده نفر از 17 نفر (59 ٪) بیمار علامت دار دارای آریتمی با ICM بودند. در 4 بیمار (20 ٪) ، آریتمی با شناسایی ICM یک رویداد عملی در نظر گرفته شد. مدیریت ICM هدایت شامل داروهای ضد آریتمی برای ضربان های خارج رحمی علامت دار (3 نفر) ، جداسازی ورید ریوی و ضد انعقاد خوراکی برای فیبریلاسیون دهلیزی (1 نفر) ، EPS برای طبقه بندی خطر (1 نفر) و کاشت ضربان ساز برای همگام سازی بالابلوک دهلیزی (1 نفر).

دو بیمار مبتلا به قسمت آریتمی بطنی و وقایع عملی قبلاً شرح داده شده است. علاوه بر این ، یک مرد 35 ساله با سندرم بروگادا ناشی از آژلین ، AF پاروکسیسمال علامت دار را که توسط ICM شناسایی شده است ، تجربه کرد. او در ضد انعقاد خوراکی و سوتالول شروع شد. علاوه بر این ، وی برای جداسازی ورید ریوی برنامه ریزی شده بود.

یک زن 50 ساله با سنکوپ مکرر ، سندرم بروگادا ناشی از تب و سابقه خانوادگی مثبت SCD در سنین جوانی (نسبی درجه سوم) پس از آنکه ICM خود مکث 10 ثانیه ای را به دلیل زیاد تشخیص داد ، یک ضربان ساز دوگانه دریافت کردبلوک درجه AV. در طی 18 ماه پس از کاشت ضربان ساز ، هیچ قسمت از آریتمی بطن توسط ضربان ساز وی ثبت نشده است.

به طور کلی ، در 10 بیمار (45 ٪) ICM کشف شد. در 9 بیمار ، ICM به دلیل پایان عمر باتری کشف شد.

بحث

مطالعه حاضر یکی از بزرگترین سری مواردی است که نتیجه نظارت مداوم در بزرگسالان مبتلا به سندرم بروگادا با خطر کم SCD را ارزیابی می کند. در طی تقریباً 3 سال پیگیری ، خطر کمتری از آریتمی بطن غیر قابل اعتماد و عدم وجود آریتمی بطن پایدار وجود داشت. در 4 بیمار (20 ٪) ، یک تشخیص با هدایت ICM منجر به تغییر مدیریت بیمار شد. هیچ بیمار در طول پیگیری به ICD احتیاج نداشت. بنابراین ، ICM ممکن است اطمینان خاطر به یک بیمار علامت دار مبتلا به سندرم بروگادا را فراهم کند.

طبقه بندی خطر

سندرم بروگادا با افزایش خطر SCD مشخص می شود. چندین عامل خطر برای SCD از جمله ، از جمله دیگر ، الگوی ECG خود به خودی نوع 1 Brugada ، تاریخ سنکوپ آریتمیوژنیک ، EPS مثبت ، سابقه خانوادگی اوج SCD مشخص شده است. T_پایانفاصله ، اختلال عملکرد گره سینوس ، بلوک AV درجه یک و آریتمی بطنی غیر قابل اعتماد [1 ، 4]. نقش EPS در بیماران مبتلا به سندرم بروگادا بحث برانگیز است. یک متاآنالیز اخیر نشان داد که القاء آریتمی بطنی با استفاده از اکستراستیمولی یک یا دوتایی با یک خطر 2- تا 3 برابر افزایش خطر وقایع آریتمی همراه بود [4]. با این حال ، توجه به این نکته حائز اهمیت است که EPS منفی به تنهایی برای جلوگیری از خطر آریتمی ، به ویژه در بیماران مبتلا به ویژگی های بالینی پرخطر ، کافی نیست. با استفاده از یک نمره ریسک اخیراً توسعه یافته (که در سال 2017 منتشر شده است) بر اساس پارامترهای بالینی ، نمره خطر در جمعیت مورد مطالعه ما از 0 تا 3 امتیاز مربوط به نرخ تخمین زده شده 5 ساله از 1. 6 تا 16. 6 درصد است [1]. میزان وقایع آریتمی در جمعیت مورد مطالعه ما در طی پیگیری متوسط تقریباً 3 سال 0 ٪ بود ، و از قضاوت بالینی حمایت نمی کند تا یک ICD پیشگیری کننده در جمعیت مورد مطالعه ما کاشت شود.

نقش ICM در سندرم بروگادا

An ICM is a sensitive tool to detect paroxysmal arrhythmias and is particularly useful for establishing a symptom-rhythm correlation. In the general population, there is a clear indication for an ICM in patients with recurrent unexplained syncope [12, 15]. Interestingly, the recent ESC guidelines give a class IIa indication (level of evidence C) for an ICM (instead of an ICD) in Brugada patients with recurrent unexplained syncope who are at low risk of SCD [12]. Currently, there is limited published data on the use of ICM in patients with Brugada syndrome [5, 10, 11, 16-18]. A few case reports in Brugada patients with presumed nonarrhythmogenic syncope have demonstrated the detection of self-terminating sustained ventricular arrhythmia by the ICM [16, 17]. These patients received a prophylactic ICD. Until now, there are 2 reported case series with>10 بیمار. در سال 2012 ، کوبالا و همکاران.[10] یک تجزیه و تحلیل گذشته نگر از 11 بیمار (میانگین سنی 44 سال) با سندرم بروگادا و ICM (DESFIRD DX ، Medtronic) گزارش داد. بیشتر بیماران علامت دار بودند و EPS قبلی داشتند. علاوه بر این ، نیمی از جمعیت مورد مطالعه دارای الگوی ECG نوع 1 بروگادا بودند. در طی میانگین پیگیری 33 ماه ، هیچ واقعه آریتمی بطنی در بیماران مبتلا به عود علائم ثبت نشده است. در سال 2017 ، Giustetto و همکاران.[5] تجربه ICMS را در ثبت نام Piedmont Brugada گزارش داد. در این مطالعه ، 13 بیمار مبتلا به سنکوپ با واسطه عصبی و 14 بیمار مبتلا به سنکوپ غیر قابل توضیح ، مشکوک به آریتمی ICM دریافت کردند. در طول پیگیری ، هیچ بیمار یک واقعه آریتمی (به عنوان فیبریلاسیون بطن ، آریتمی بطنی پایدار یا SCD تعریف شده بود). مطالعه ما تجربه ICM را در بیماران علامت دار مبتلا به سندرم بروگادا گسترش می دهد و با نشان دادن هیچ آریتمی بطنی پایدار در طول پیگیری ، مطابق با مطالعات قبلی است. بر خلاف مطالعات قبلی ، ما تمام وقایع آریتمی شناسایی شده ICM را مستقل از علائم اولیه گزارش دادیم.

ملاحظات

به نظر می رسد نقشی در استفاده از ICM در بیماران انتخاب شده بروگادا وجود دارد. بیمارانی که اخیراً مبتلا به سندرم بروگادا تشخیص داده شده اند ، با توجه به افزایش خطر ابتلا به SCD ، اضطراب را افزایش می دهند. افزایش آگاهی از تپش قلب و یا همگرایی نزدیک ممکن است برای بیماران مشکل ساز باشد ، و از این نظر ICM با نظارت از راه دور ممکن است با استثناء آریتمی های بالینی مرتبط در طول علائم ، اطمینان خاطر را فراهم کند.

از طرف دیگر ، هنگام استفاده از ICM ، برخی از عوامل محدود کننده وجود دارد که باید مانند هزینه دستگاه ، اضافه بار داده ها ، ارتباط بالینی آریتمی بطن مشخص شده توسط دستگاه و استفاده بیش از حد پزشکی در نظر گرفته شود. مسئله اضافه بار داده ها با ضبط تقریبا 2000 قسمت در 20 بیمار در جمعیت مورد مطالعه ما برجسته می شود. قبل از ارائه چنین خدماتی به بیماران ، به کارمندان اختصاصی از Telemonitoring با زیرساخت مناسب توصیه می شود.

محدودیت های مطالعه

اگرچه این یکی از بزرگترین سری های گزارش شده در مورد استفاده از ICM در بیماران بروگادا است ، اما اندازه نمونه هنوز نسبتاً ناچیز است. این ممکن است بر اعتبار خارجی نتایج مطالعه تأثیر بگذارد. علاوه بر این ، مدت پیگیری طولانی تر به طور بالقوه ممکن است احتمال تشخیص آریتمی بطنی را افزایش دهد. با این حال ، میانگین عمر باتری آشکار Linq 3 سال است. بنابراین پیگیری طولانی تر نیاز به تعویض ICM دارد. سرانجام ، قسمتهای آریتمی بطنی بدون علامت که کوتاه تر هستند (

نتیجه

از ICM می توان برای حذف آریتمی بطن در بیماران علامت دار مبتلا به سندرم بروگادا در معرض خطر کم SCD استفاده کرد و از این طریق اطمینان خاطر می داد. علاوه بر این ، یک آریتمی با شناسایی ICM در 20 ٪ از بیماران ، مدیریت بالینی را تغییر داد.

بیان اخلاق

هیئت بازنگری نهادی Erasmus MC این مطالعه را بررسی کرد و این مطالعه تحت قانون تحقیقات پزشکی هلند با قانون موضوعات انسانی قرار نگرفت. این مطالعه مطابق با اصول اخلاقی تحقیقات پزشکی شامل موضوعات انسانی که با اعلام هلسینکی ایجاد شده و از حریم شخصی همه شرکت کنندگان و محرمانه بودن اطلاعات شخصی آنها محافظت می شود ، انجام شد.

بیانیه افشای

S. C. Y. یک کمک هزینه تحقیق و مشاوره از Medtronic دریافت کرده است.