قفسه کتاب NCBI. خدمات کتابخانه ملی پزشکی ، انستیتوی ملی بهداشت.

Thomson RG ، De Brún A ، Fly D ، et al. عواملی که بر تغییر در تصمیم گیری بالینی در مورد ترومبولیز در درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد تأثیر می گذارند: نتایج یک آزمایش انتخاب گسسته. Southampton (انگلستان): کتابخانه ژورنال NIHR ؛2017 ژانویه (خدمات درمانی و تحقیقات تحویل ، شماره 5. 4.)

عواملی که بر تغییر در تصمیم گیری بالینی در مورد ترومبولیز در درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد تأثیر می گذارند: نتایج یک آزمایش انتخاب گسسته.

خدمات بهداشتی و تحقیقات تحویل ، شماره 5. 4. Thomson RG ، De Brún A ، Fly D ، et al. Southampton (انگلستان): کتابخانه ژورنال NIHR ؛2017 ژانویه.

فصل 3 روش تحقیق

منطقی برای یک آزمایش انتخاب گسسته

DCE روشی است که برای کشف اهمیت نسبی عوامل مختلف در یک فرآیند تصمیم گیری استفاده می شود. بر اساس اصول تئوری ابزار تصادفی و نظریه تقاضای لنکستر ، 69 ، 70 DCE بر اساس این اصول عمل می کنند که چندین عامل/ویژگی ها بر تصمیم گیری تأثیر می گذارند و همه گزینه ها شامل تجارت هستند. رویکرد DCE ابزاری را ارائه می دهد که از طریق آن می توان تفاوت های ظریف تصمیم گیری را که به راحتی از طریق سایر روشهای تحقیق سنتی تر به آنها دسترسی پیدا کرد ، درک کرد.

همانطور که در جدول 2 خلاصه شده است ، روشهای دیگر برای بررسی تغییر در تصمیم گیری پزشکان در مورد ترومبولیز دارای نقاط ضعف است و برای گرفتن ظرافت های اساسی در فرآیندهای تصمیم گیری پیچیده نامناسب است. به همین دلیل ، روش Delphi نمی تواند به طور مناسب به سؤال تحقیق بپردازد ، زیرا می خواهد به جای کشف تنوع و تفاوت در تصمیم گیری ، اجماع بین متخصصان ایجاد شود. علاوه بر این ، یک مطالعه قبلی Delphi 20 با هدف دستیابی به اجماع در مورد موارد منع مصرف برای درمان ترومبولیتیک نتوانست به توافق بر روی چندین شاخص دست یابد ، و بیشتر تنوع موجود بین پزشکان در تصمیم گیری خود را در هنگام عدم وجود شواهد بالینی وجود دارد. به طور مشابه ، اگرچه یک رویکرد مردم نگاری می تواند داده های کیفی مشاهده ای غنی را ارائه دهد ، چنین داده هایی بینش هایی را در مورد فرآیندهای قابل مشاهده تصمیم گیری به جای فرآیندهای فکری ضمنی که این تصمیمات را شکل می دهد ، می دهد. علاوه بر این ، موضوعات اخلاقی و عملی قابل توجهی در رابطه با انجام مشاهدات در یک زمینه اضطراری وجود دارد. به عنوان مثال ، در دسترسی به یک وضعیت با بار عاطفی و حساس و همراه با کمبود نسبی این سناریوی تصمیم گیری ، برای دسترسی به تعداد کمی از تصمیم گیری ها باید برای دوره های بسیار طولانی حضور داشته باشد. مناسبت ها. سرانجام ، بینش از داده های حسابرسی به میزان ، سطح جزئیات و کامل بودن مجموعه داده ها بستگی دارد و ممکن است برای هدف مناسب نباشد ، و آنها نمی توانند به تفاوت های ظریف تصمیم گیری بپردازند. به عنوان مثال ، SITS-Most Database 36 فقط به موارد ترومبولیز شده محدود می شود و SSNAP اطلاعاتی را در مورد همه عوامل بیمار و پزشک که می توانند بر تصمیم گیری بالینی تأثیر بگذارند ، جمع نمی کند.

جدول 2

مزایا و مضرات رویکردهای جایگزین برای درک تنوع در تصمیم گیری ترومبولیز

سطح بالایی از اعتبار خارجی در DCE ها در تعدادی از زمینه هایی که در آن DCE استفاده شده است ، از جمله در تنظیمات بهداشت ، محیط زیست و حمل و نقل نشان داده شده است. 73 ، 74 به عنوان مثال ، در مطالعه تصمیمات تجویز پزشکان ، پاسخ های اولویت به سناریوهای فرضی نشان داده شده است که با ترجیح آشکار شده تراز می شوند (یعنی ترجیحات در شرایط شبیه سازی شده با رفتار واقعی). 74

به طور خاص ، از داده های جمع آوری شده در DCE برای مدل سازی انتخاب (در این مورد اینکه آیا ترومبولیز ارائه می دهد یا نه) به عنوان تابعی از ویژگی های گزینه های گزینه های بین که از پاسخ دهندگان خواسته می شود انتخاب کنند (در مورد ما ویژگی های موجود در ویگنت های بیمار است.) و ویژگی های تصمیم گیرندگان (ویژگی های پزشکان). این امر باعث می شود DCE به طور ایده آل مناسب باشد تا بررسی کند که ویژگی های توصیف شده در ویگنت ها برای پزشکان هنگام تصمیم گیری برای ارائه ترومبولیز برای پزشکان مهم است. پس از آزمایش ، مدل ارجح را می توان بر اساس شاخص های مناسب و مناسب مانند معیارهای اطلاعات Akaike و Bayesian انتخاب کرد. 27 تجزیه و تحلیل احتمال پیش بینی شده می تواند احتمال ارائه ترومبولیز را با استفاده از مقادیر بالینی مرتبط در سطح ویژگی بررسی کند. DCE ها به طور فزاینده ای برای بررسی تصمیم گیری در زمینه های مراقبت های بهداشتی پذیرفته شده اند (به عنوان مثال برای کشف ترجیحات بیمار برای مدیریت توانبخشی سکته اولیه 8 و ترجیحات بیمار برای داروهای فیبریلاسیون دهلیزی 75) ، اما هیچکدام عواملی را که بر تصمیمات پزشکان تأثیر می گذارد بررسی نکرده است. ترومبولیز.

موضوعاتی که باید در طراحی و توسعه آزمایش انتخاب گسسته در نظر بگیرید

به طور سنتی ، طراحی DCE با بررسی ادبیات ، نظر متخصص ، استدلال های نظری و/یا کار کیفی آگاه می شود. با این حال ، هیچ فرآیند توسعه استاندارد برای DCE وجود ندارد ، به دلیل ماهیت متغیر نوع عواملی که ممکن است گنجانده شود و حالت ارائه بهینه از مجموعه های انتخاب یا گزینه های تصمیم گیری. در نتیجه ، فرآیندهای درگیر در طراحی DCE اغلب به صورت ضعیف توصیف می شوند ، و جزئیات کمی در مورد روش های انتخاب عوامل/سطح در طراحی نهایی گزارش شده است. 76 به ویژه ، کمبود اطلاعات در مورد رویه های انجام شده برای اصلاح تعداد عوامل و سطح مرتبط با آنها وجود دارد و در صورت گزارش ، این اطلاعات به عنوان "بیش از حد مختصر" مشخص شده است. 76

انجمن بین المللی فارماکوکولوژیکی و تحقیقات نتایج (ISPOR) دو گزارش در مورد اقدامات تحقیقاتی توصیه شده برای DCES منتشر کرده است. 77 ، 78 این انتشارات شامل مشاوره در مورد عوامل مبتنی بر شواهد و انتخاب سطح و همچنین یک لیست چک برای محققان برای اطمینان از بهترین روش در توسعه ، مدیریت ، تجزیه و تحلیل و گزارش DCE است. با این حال ، این دستورالعمل ها رویکرد روشنی برای انتخاب فاکتور/سطح DCE ارائه نمی دهند. بنابراین ، این تحقیق با ارائه یک رویکرد شفاف برای توسعه DCE ، که ممکن است در سایر تنظیمات به کار گرفته شود ، بر این دستورالعمل ها بنا شده است.

در بخش زیر ، ما روند چند مرحله ای را برای توسعه و انجام یک DCE آنلاین برای کشف عوامل مؤثر بر تصمیم گیری بالینی در مورد ترومبولیز داخل وریدی در درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد شرح می دهیم. این فرایند با توصیه های ISPOR برای تمرین تحقیقاتی و همچنین مشاوره منتشر شده اخیر در مورد روند توسعه و طراحی ، 7 ، 76 - 78 برای اطمینان از طراحی بهینه DCE هدایت شد.

نمای کلی از فرآیند طراحی اتخاذ شده در مطالعه حاضر

فرایند توسعه شامل پنج مرحله تکراری (شکل 1) در توسعه یک DCE آنلاین بود. ما ویگیتهای بیمار فرضی را طراحی کردیم تا در حد امکان تصمیم مورد علاقه را تقلید کنیم. بر خلاف رویکرد جدولی معمولی برای ارائه DCE ، ارائه به سبک ویگت برای این مطالعه بهینه در نظر گرفته شد ، زیرا پزشکان تمایل دارند با وینت ها آشنا باشند (و احتمالاً راحت تر) هستند زیرا اینها به طور مرتب در آموزش و CPD استفاده می شوند. تصمیم علاقه یک پاسخ باینری به ویگنت فرضی (تصمیم به ارائه ترومبولیز یا خیر) بود ، زیرا این نشان دهنده عمل بالینی روتین است که به موجب آن پزشکان در یک زمان با یک بیمار روبرو می شوند و باید تصمیم بگیرند که آیا ترومبولیز به آن بیمار ارائه می دهند یا خیر.

شکل 1

خلاصه مراحل اصلی روند توسعه DCE.

مرحله 1: کار اکتشافی

در مراحل اولیه ، ما تمام عواملی را که ممکن است برای پزشک در تصمیم گیری مهم باشد ، در نظر گرفتیم ، زیرا حذف عوامل مهم بالقوه در DCE ممکن است یافته های تعصب داشته باشد. 7 ما داده های کیفی جمع آوری شده در یک برنامه تحقیقاتی قبلی را بررسی کردیم که با بررسی تصمیم گیری در سکته مغزی حاد 14 و کار برای آگاهی از توسعه و آزمایش یک ابزار پشتیبانی از تصمیم گیری رایانه ای برای ترومبولیز در مراقبت از سکته مغزی حاد ، استفاده کردیم. 79 این شامل داده های مصاحبه کیفی در مورد دیدگاه ها و تجربیات پزشکان سکته مغزی در مورد تصمیم گیری ترومبولیز ، داده های مردم نگاری جمع آوری شده از طریق مشاهده غیر شرکت کننده بحث های تصمیم گیری ترومبولیز و داده های مربوط به قابلیت استفاده و امکان سنجی ابزار پشتیبانی تصمیم گیری است.

ادبیات مربوطه همچنین برای کمک به شناسایی عوامل دیگری که مستند شده اند برای تأثیرگذاری بر تصمیم گیری در مورد ترومبولیز و عوامل مؤثر در تصمیم گیری بالینی به طور گسترده تر مورد بررسی قرار گرفت. 20 ، 51 ، 52 ، 80 - 82

علاوه بر این ، نه مصاحبه نیمه ساختار یافته مبتنی بر تلفن با پزشکان سکته مغزی و کارشناسان برجسته در تحقیقات سکته مغزی انجام شد. استراتژی نمونه برداری به منظور ضبط نظرات پزشکانی که در توسعه و آزمایش یک ابزار پشتیبانی از تصمیم گیری ترومبولیز سکته مغزی (کمک به تصمیم گیری رایانه ای برای ترومبولیز سکته مغزی ؛ قطب نما) کمک نکرده بودند ، هدفمند بود و پزشکان هدفمند از بیمارستان ها در هر دو قسمت بالا و بالاکوارتل های پایین تر از نرخ ترومبولیز ، بر اساس ارقام گزارش های حسابرسی ملی. 19 این مصاحبه ها با هدف شناسایی هرگونه عوامل یا سطوح اضافی مرتبط با بیمار که نمایانگر خط مرزی و/یا موارد دشوار است ، به ویژه ماهیت معاملات بین عوامل و سطوح تأثیرگذار هنگام تصمیم گیری در مورد ارائه ترومبولیز.

مصاحبه ها ضبط شده صوتی بودند و رونوشت های ناشناس رونویسی شده و سپس به NVIVO 9 (وارینگتون ، انگلستان) در QSR Inteational وارد شدند تا برنامه نویسی و تجزیه و تحلیل داده ها را تسهیل کنند. مجموعه داده های حاصل از نظر موضوعی کدگذاری شده و با استفاده از یک روش چارچوب مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. 83 این تجزیه و تحلیل کیفی از داده های مصاحبه و بررسی منابع داده ثانویه از توسعه و ارزیابی خدمات برای برنامه های سکته مغزی بیش از حد (DASH) برای تحقیقات کاربردی ، 14 در کنار بررسی ادبیات ، تولید یک لیست جامع از 22 بیمار بالقوه تأثیرگذار را تسهیل می کندعوامل مرتبط با تصمیم گیری بالینی در مورد ترومبولیز (جعبه 1).

جعبه 1

عوامل مرتبط با بیمار که می توانند بر تصمیم گیری در مورد ترومبولیز تأثیر بگذارند

مرحله 2: مباحث پانل خبره - معیارهای گنجاندن و محرومیت

کار اکتشافی معمولاً عوامل/سطح زیادی را در DCE ها مشخص می کند و به دلیل محدودیت اندازه نمونه و پتانسیل بار شناختی پاسخ دهنده ، اغلب عملی یا امکان پذیر نیست که شامل همه ترکیبات ممکن باشد که ممکن است بر تصمیم گیری تأثیر بگذارد. با توجه به تعداد زیادی از ترکیبات ممکن از سطوح و عدم توانایی اندازه نمونه کوچک برای ارزیابی مناسب همه این ترکیبات مختلف ، با درج همه عوامل و سطح مورد علاقه بالقوه تأثیرگذار ، قدرت آماری یک DCE برای تشخیص اثرات کاهش می یابد. روشها برای انتخاب مهمترین عوامل و سطوح مورد نیاز در DCE قابل آزمایش مورد نیاز است. اگرچه انتشاراتی وجود دارد که مشاوره عمومی را ارائه می دهد ، 76 ، 84 در مورد بهترین رویکرد برای دستیابی به این هدف توافق کمی وجود دارد. یک DCE به خوبی طراحی شده به عنوان "یکی از مجموعه های به اندازه کافی غنی از ویژگی ها و زمینه های انتخاب ، همراه با تغییر کافی در سطح عاملی لازم برای تولید پاسخ های رفتاری معنی دار توصیف شده است. 27 ابییرو و همکاران. 85 توصیه کنید از روشهای کمی مانند تمرینات رتبه بندی استفاده کنید تا از روند انتخاب عوامل برای گنجاندن به تعداد قابل کنترل پشتیبانی کنید.

در وهله اول ، پانل چند رشته ای متخصص در مطالعه حاضر (متشکل از سه پزشک سکته مغزی که تحقیقات بالینی ، پزشک سکته مغزی کارآموز ، دو نماینده بیمار ، دو روانشناس بهداشت ، دو اقتصاددان بهداشت و یک متخصص در تصمیم گیری مشترک را انجام می دهند) غربالگری کردند. لیست عوامل از نظر اینکه آیا آنها امکان پذیر یا معنی دار در DCE هستند ، با استفاده از یک تمرین اولویت بندی ساختاری (SPE) مورد بررسی قرار می گیرند. پس از بحث و گفتگو ، مجموعه ای از معیارهای ورود و محرومیت با مراجعه به اهداف مطالعه مورد توافق قرار گرفت (یعنی این مطالعه بر تصمیم گیری در سکته مغزی حاد و نه بر تشخیص سکته های حاد تمرکز ندارد).

حذف عواملی که می تواند به عنوان عدم اطمینان در مورد تشخیص سکته مغزی ایسکمیک حاد در نظر گرفته شود

این امر بر اساس دلیل منطقی که شامل عدم قطعیت تشخیصی است ، پیامدهای روش شناختی برای طراحی ویگنت های بیمار و تفسیر نتایج حاصل از DCE دارد. با توجه به اینکه تشخیص سکته مغزی ایسکمیک حاد نشان دهنده شیب یقین است (و شامل در نظر گرفتن تشخیص های دیفرانسیل مانند حمله ایسکمیک گذرا و تقلید سکته مغزی) ، این به خوبی به چارچوب DCE وام نمی دهد. علاوه بر این ، عدم اطمینان تشخیصی خارج از اهداف بیان شده در پروتکل مطالعه 86 برای کشف عوامل مؤثر در تصمیم گیری برای ارائه ترومبولیز بر خلاف اینکه چه عواملی بر تشخیص تأثیر می گذارد.

حذف سؤالات زائد/غیر آگاهانه از تمرین اولویت بندی ساختاری

سؤالاتی از این امر مستثنی شد که آیا هیئت موافقت کرده است که حوزه عدم اطمینان در مورد هر عاملی توسط ادبیات و/یا داده های کیفی به وضوح مشخص شده است. به عنوان مثال ، سؤالی در مورد وضعیت پیش از سکته مغزی بیمار با استفاده از MRS حذف شد ، زیرا این پانل اطمینان داشت که بیشتر تغییرات بالینی در تصمیم گیری بین MRS2 و MRS3 وجود دارد.

علاوه بر این ، عواملی حذف نشده اند که نشان داده شده است که در مطالعات پژوهش تأثیر سطح جمعیت دارد اما توسط پانل خبره (یا در مصاحبه های اکتشافی مشخص نشده است) در نظر گرفته نشده است که برای تصمیم گیری در مورد ترومبولیز در سطح بیمار مهم است(به عنوان مثال استفاده فعلی بیمار از آسپرین).

مرحله 3: فاز 1 - طراحی تمرین اولویت بندی ساختاری آنلاین

یک SPE آنلاین برای تعیین اهمیت نسبی درک شده از عوامل مختلف مرتبط با بیمار برای تصمیم گیری بالینی در مورد ترومبولیز و همچنین کمک به شناسایی مناطق "خاکستری" و مناطق عدم اطمینان در مورد عوامل خاص طراحی شده است. سؤالاتی برای شناسایی اینکه عدم اطمینان و "برش" در مورد عوامل فردی در مورد مناسب بودن بیمار برای ترومبولیز داخل وریدی وجود داشته است ، بیان شد: به عنوان مثال ،

با فرض همه نشانه های دیگر به ترومبولیز اشاره می کند ، در چه میزان فشار خون [سیستولیک و دیاستولیک] آیا دیگر فکر نمی کنید که ترومبولیز داخل وریدی مناسب باشد؟

جعبه های متن رایگان پس از هر سؤال برای ضبط هرگونه اظهار نظر ارائه شده بود که پاسخ دهندگان مجبور بودند اطلاعات بیشتری در مورد پاسخ خود ارائه دهند. SPE در Qualtrics (www. qualtrics. com) میزبان بود و 30 پزشک سکته مغزی در شمال شرقی انگلیس برای شرکت در آن دعوت شدند. دلیل محدود کردن نمونه برای پزشکان در این منطقه این بود که از جمع آوری بیش از حد در جمعیتی که برای شرکت در مطالعه اصلی دعوت شده اند ، جلوگیری شود. SPE در این گزارش به عنوان پیوست 2 گنجانده شده است.

مرحله 3: فاز 2 - با استفاده از تمرین اولویت بندی ساختاری برای اطلاع رسانی از عوامل/سطح

براساس نتایج حاصل از کار اکتشافی (جدول 3) ، بحث و گفتگوهای پانل SPE و متخصص ، پانل متخصص (6 نفر) هر عامل را به ترتیب اولویت برای گنجاندن در DCE رتبه بندی می کند (بر اساس مواردی که تصور می شود که دارندبیشترین تأثیر در تصمیم گیری ترومبولیز) ، نشان داد که چگونه آنها را عملیاتی می کنند و پیشنهاداتی را در مورد سطح ممکن برای هر فاکتور مرتبط با بیمار ارائه می دهند (جدول 4 نتایج را ارائه می دهد). نتایج سپس جمع شدند و به پانل تغذیه شدند تا بحث در مورد انتخاب لیست نهایی عوامل و سطوح برای گنجاندن را آگاه سازند.

جدول 3

نتایج بررسی آنلاین (SPE)

جدول 4

نتایج تمرین رتبه بندی پانل متخصص

نیاز به سازش در مورد اهمیت درک شده عوامل برای اطمینان از نگرانی های مربوط به اندازه نمونه/امکان سنجی طراحی ، اعتبار اکولوژیکی (یعنی اطمینان از اینکه اطلاعات ارائه شده تا حد امکان با اطلاعاتی که در یک وضعیت زندگی واقعی در دسترس باشد) وجود دارد وتأثیر بالقوه عوامل ناخودآگاه (به عنوان مثال قومیت بیمار) در فرآیند انتخاب فاکتور نهایی در نظر گرفته شد. از جمله موضوعاتی که در طول این مباحث پانل در نظر گرفته شده عبارت بودند از:

اطمینان از اعتبار بالینی صورت. این بسیار مهم بود که اطلاعات بیمار ارائه شده در Vignettes واقع بینانه باشد و عوامل و سطوح به طور منطقی می توانند در کنار هم اتفاق بیفتند. سطح فاکتور خاصی نمی تواند به طور معناداری با هم ظاهر شود. بنابراین ، برخی از محدودیت های اولیه بر روی طرح تحمیل شده است. به عنوان مثال ، نمره MRS از 0 یا 1 (نشان می دهد که بیمار قادر به انجام تمام وظایف و فعالیت های معمول است) برای بیمار توصیف شده به عنوان دچار زوال عقل شدید در نظر گرفته شده است. ارائه به سبک Vignette بهینه در نظر گرفته شد ، زیرا پزشکان تمایل دارند که با Vignettes آشنا شوند (و احتمالاً راحت تر) هستند زیرا این موارد به طور مرتب در آموزش و CPD مورد استفاده قرار می گیرند. در نتیجه ، پزشکان شرکت کننده بعید به نظر می رسد که این تمرین را به عنوان یک آزمایش درمان کنند و بنابراین ، متفاوت از نحوه عملکرد آنها در دنیای واقعی رفتار کنند. به همین ترتیب ، ویگنت ها (بر خلاف یک لیست جدولی سنتی از ویژگی ها و سطحی که معمولاً در DCE استفاده می شود) از نزدیک نشان دهنده نحوه دریافت اطلاعات در مورد بیماران خود است و از این طریق رئالیسم وظیفه تصمیم گیری را افزایش می دهد.

اطمینان از اطلاعات کافی در Vignettes وجود داشت. اطمینان از اینكه پزشكان اطلاعات كافی برای تصمیم گیری در مورد پیشنهاد ترومبولیز در دسترس دارند ، بسیار مهم بود. تصمیم گرفته شد که اطلاعات مربوط به عوامل خاص (به عنوان یا عوامل متغیر یا ثابت) در ویگنت ها ارائه شود تا پزشکان بتوانند به یک تصمیم برسند و برای روند تصمیم گیری برای تقلید از تصمیمات زندگی واقعی تا حد امکان. به عنوان مثال ، نمره شدت سکته مغزی و نتایج اسکن CT اطلاعات حیاتی در نظر گرفته شد. ترتیب/قرارگیری فاکتور در Vignette بر اساس اطلاعاتی که بلافاصله برای پزشک در دسترس پزشک و ترتیب معمولی است که در آن می توان اطلاعات اضافی به دست آورد ، تصمیم گرفته شد. ترتیب ارائه عوامل نیز برای تهیه ابزار پشتیبانی از تصمیم قطب نما از کار مطلع شد. 79

در این مرحله ، ما همچنین فرکانس نسبی ارائه های مختلف سکته مغزی حاد را در نظر گرفتیم. تصمیم گرفته شد که عوارض نسبتاً غیر معمول یا خصوصیات بیمار (به عنوان مثال بیمار در وارفارین یا جراحی اخیر) از این امر مستثنی شود تا اطمینان حاصل شود که ویگنت ها شامل عواملی هستند که برای اکثر بیماران شایع تر بودند (به عنوان مثال نمره NIHSS نشان دهنده شدت سکته مغزی ، سن بیمار و رابطه جنسی بیمار). داده های مربوط به اجرای ایمن ترومبولیز در سکته مغزی (SITS) به اطلاع رسانی این بحث کمک کرده است. 91

اندازه نمونه پیش بینی شده و ملاحظات طراحی حاصل. اگرچه سطوح بیشتر می توانند رابطه واقعی بین عوامل و تأثیر آنها در تصمیم گیری را تعریف کنند ، اما بین تعداد عوامل و سطحی که می تواند گنجانده شود و پیچیدگی طراحی DCE یک تجارت ذاتی وجود دارد. علاوه بر این ، در مورد حداکثر تعداد عوامل و سطحی که یک شرکت کننده می تواند در یک زمان پردازش کند ، و همچنین موضوعات مربوط به اندازه نمونه ، ملاحظات مهمی وجود دارد. با توجه به اندازه محدود جمعیت مورد علاقه در مطالعه حاضر ، محدود کردن تعداد فاکتورهای متغیر و سطح در هر فاکتور برای کنترل تعداد ترکیبات بالقوه به منظور اطمینان از اینکه DCE از قدرت آماری کافی برای تشخیص اثرات مهم برخوردار است ، لازم بودبشرپیچیدگی ها و مشکلات انجام محاسبات اندازه نمونه برای DCE برجسته شده است. 7 الزامات اندازه بهینه نمونه برای مدلهای متغیر وابسته محدود از طبیعت تخمین زده شده در DCE به دانش از احتمالات انتخاب واقعی بستگی دارد ، که قبل از انجام تحقیق شناخته نشده بودند. 73

با این حال ، مطالعات قبلی DCE نشان داده اند که مدل های انتخاب قوی را می توان از اندازه نمونه بین 50 تا 100 پاسخ دهنده تخمین زد. 92 ، 93 بر اساس مطالعات قبلی و برآورد تعداد کل پزشکان معالجه بیماران سکته مغزی حاد در انگلستان ، اندازه نمونه 150-200 به عنوان قابل دستیابی در مطالعه حاضر پیش بینی شده بود. این برآورد تقریباً 35-47 ٪ از 422 پزشک که به عنوان "اعضای کامل" انجمن پزشکان سکته مغزی انگلیس (BASP) ثبت شده اند ، نشان می دهد ، اگرچه این نسبت در تصمیم گیری ترومبولیز ناشناخته بود. 94 علاوه بر این ، با توجه به پتانسیل بار شناختی ، ما قضاوت کردیم که ویگنتهای بیمار فرضی 12-16 حد بالایی از تعداد ویگتی های تصمیم گیری است که باید برای هر شرکت کننده اداره شود (و این در خلبانی DCE آزمایش می شوددر مرحله 4).

عواملی که برای ارائه اطلاعات بالینی اساسی (اما به عنوان متغیرهای DCE در نظر گرفته نشده بودند) به عنوان عوامل ثابت در طراحی در نظر گرفته شدند ، به این معنی که آنها برای پاسخ دهندگان توصیف شده و در زمینه انتخاب ثابت نگه داشته شده اند. استفاده از عوامل ثابت به حذف ذهنیت پیرامون تفسیر موضوعات اضافی ، ارائه تفسیر مشترک از چنین عواملی در پاسخ دهندگان ضمن حفظ اعتبار صورت کمک کرده است. در مطالعه حاضر ، سطح قند خون به عنوان یک عامل ثابت در هر ویگنت ، در سطح 6 میلی مول در لیتر قرار گرفت. توضیحات متن یکسان از نتیجه سی تی اسکن بیمار در کلیه وینگت ها برای حذف ذهنیت پیرامون تفسیر تصویربرداری و به حداقل رساندن هرگونه عدم اطمینان در مورد تشخیص سکته مغزی ایسکمیک حاد گنجانده شده است.

تعاریف برای استاندارد سازی تفسیر عوامل و سطح درج شده است. به عنوان مثال ، تعاریف استاندارد برای نمرات MRS 95 که برای ارزیابی وابستگی قبل از سکته مغزی استفاده شده در هر ویگنت ارائه شده است. تعاریف همچنین برای توصیف عملکرد شناختی پیش از سکته مغزی ارائه شد و بر اساس مقیاس وخامت جهانی برای ارزیابی زوال عقل دژنراتیو اولیه عملیاتی شد. 96 محاسبه برای هر سطح از شدت سکته مغزی با استفاده از NIHSS 97 برای اطمینان از تفسیر مداوم شرح داده شد. این تعاریف در جدول 3 موجود است.

در نظر گرفتن تأثیرات صریح در مقابل تأثیرات ضمنی بر تصمیم گیری. پانل خبره لزوم همچنین در نظر گرفتن عوامل ضمنی به عنوان تأثیر در تصمیم گیری در مورد ترومبولیز تأیید کرد. شواهد محکمی وجود دارد که نشان می دهد عوامل ضمنی می توانند در تصمیم گیری پزشکی تأثیرگذار باشند. 81 بنابراین ، پانل همچنین عواملی را در نظر گرفت که از کار اکتشافی و SPE پدیدار نشده است. به عنوان مثال ، پیشنهادی وجود دارد که رابطه جنسی ممکن است تأثیر سطح جمعیت در تجویز ترومبولیز داشته باشد ، با شواهدی از عدم استفاده از ترومبولیز داخل وریدی در زنان ، 40 اگرچه این ممکن است نشان دهنده سن و مشخصات متفاوت در زنان باشد. 41 این پیشنهاد با وجود تجزیه و تحلیل تلفیقی از کارآزمایی های کنترل شده تصادفی ارائه می شود که نشان می دهد زنان بیشتر از مردان هستند که از ترومبولیز بهره مند می شوند. 42 ، 43 این پانل رابطه جنسی را به عنوان یک ملاحظه آگاهانه در سطح تختخواب در نظر نمی گرفت. برخی از عوامل ممکن است تأثیر ضمنی در تصمیم گیری داشته باشند ، مانند قومیت و طبقه اجتماعی. مباحث پانل بر اعتراض تعادل بین درج هر دو فاکتور ضمنی و صریح که ممکن است بر تصمیم گیری ترومبولیز تأثیر بگذارد ، متمرکز شده است.

در طی مباحث پانل تخصصی در مورد عوامل و سطحی که در یک خلبان DCE گنجانده شده بود ، اجماع حاصل شد.

مرحله 4: آزمایش آزمایشی

از یک برنامه نرم افزاری تخصصی ، Ngene (V1. 1. 1 ، Metrics Choice ، Sydney ، NSW ، استرالیا ؛ www. choice-metrics. com/) ، برای تولید یک طراحی فاکتوریل کسری (D- کارآیی) استفاده شد. این امر با توجه به محدودیت های تحمیل شده ، تولید طرحی را که ممکن است تا حد ممکن متعادل باشد ، تسهیل می کند. با توجه به تعداد نسبتاً زیادی از عوامل متغیر (نه) موجود در DCE نهایی ، از یک طرح فاکتوریل کسری استفاده شد که تعداد آنها از عوامل مختلف از دو تا شش متفاوت است. این امر امکان آزمایش زیر مجموعه ای از ترکیبات احتمالی را فراهم می کند. استفاده از یک طرح مسدود شده باعث می شود تعداد Vignettes ارائه شده به هر یک از شرکت کنندگان به تعدادی در نظر گرفته شود که در آزمایش آزمایشی قابل کنترل باشد تا از شرکت کنندگان در این کار جلوگیری شود. در هر بلوک ، 13 ویگنت بیمار فرضی به هر شرکت کننده ارائه شد.

آزمایش آزمایشی DCE اولیه از رویکردی "با صدای بلند" استفاده کرد که توسط بهترین دستورالعمل های تمرین هدایت می شد. 98 این روش از شرکت کنندگان می خواهد تا هنگام پاسخ به نظرسنجی ، آنچه را که فکر می کنند کلامی کنند. هدف از این مرحله آزمایشی تسهیل آزمایش بیشتر اعتبار ویتا در بین جمعیت مورد علاقه ، بررسی درک و تفسیر شرکت کنندگان از کار و سؤالات ، بررسی قابلیت استفاده از نظرسنجی در سیستم ها و مرورگرهای مختلف و چگونگی سنجش چگونه است. ممکن است این نظرسنجی طولانی باشد.

شانزده پزشک برای شرکت در آزمایش آزمایشی دعوت شدند. شش موافقت کردند که شرکت کنند و خلبان را به طور کامل تکمیل کردند. بر اساس نتایج آزمایش آزمایشی ، برخی از اصلاحات انجام شد. به عنوان مثال ، هنگامی که دو پزشک می خوانند که شروع علائم از 4 ساعت و 15 دقیقه قبل آغاز شده است ، آنها زمان تهیه بولوس ترومبولیز را در تصمیم گیری خود نشان دادند (زیرا پنجره زمان ترومبولیز برای درمان تا 4. 5 ساعت بعد از شروع علائم است). بنابراین ، زمان آماده سازی بولوس ترومبولیز به عنوان یک عامل ثابت اضافی گنجانده شده است ، با بیان اینکه دوز درمانی می تواند ظرف 5 دقیقه برای پرداختن به این موضوع تهیه شود.

این آزمایش نشان داد که vignettes معتبر است ، اگرچه تعدادی از ترکیبات غیرممکن پیشنهاد شده و به عنوان محدودیت اضافه شده اند (یعنی از طرح مستثنی هستند). اینها شامل نمرات NIHSS پایین با آفازی همراه با زوال عقل متوسط/شدید است. سه شرکت کننده همچنین اظهار داشتند که برای بهبود خوانایی باید فاصله در جداول بزرگتر باشد. این قبل از آزمایش نهایی نظرسنجی توسط پانل متخصص اصلاح شد. پروتکل آزمایش آزمایشی در پیوست 3 موجود است.

مرحله 5: بحث های نهایی پانل متخصص ، ملاحظات کلیدی و طراحی آزمایش انتخابی گسسته نهایی

ملاحظات اصلی توسعه این DCE آنلاین اندازه جمعیت مورد علاقه ، تعداد ترکیبات سطح عاملی ، بار پاسخ دهنده و میزان پاسخ احتمالی بود. در نظر گرفتن این موضوعات در کنار اهمیت درک شده عوامل و سطوح مختلف بسیار مهم بود. در جدول 5 عوامل و سطوح ثابت موجود در بررسی نهایی و دلیل منطقی برای گنجاندن آنها نشان داده شده است. در جدول 6 عوامل و سطوح متغیر نهایی موجود در DCE نهایی و جدول 7 تعاریف مورد استفاده در عوامل و سطوح مختلف را ارائه می دهد. بر اساس فرآیند طراحی پنج مرحله ای ما ، ما اطمینان داشتیم که اطلاعات کافی را ارائه داده ایم تا پزشکان بتوانند با استفاده از عوامل ثابت و متغیر به تصمیم گیری برسند. نظرسنجی کامل در پیوست 4 در دسترس است و شامل کلیه سؤالات جمعیت شناختی و مقیاس های مورد استفاده برای جمع آوری اطلاعات در مورد ویژگی های پزشک است. یک تصویر نمونه در شکل 2 گنجانده شده است. جعبه های اظهار نظر متن آزاد اختیاری پس از هر ویژنت گنجانده شده است تا به شرکت کنندگان اجازه دهد تصمیم گیری خود را توضیح دهند و نظرات خود را در صورت لزوم درج کنند. این موارد برای کمک به تفسیر داده ها درج شده است.

جدول 5

عوامل ثابت مورد استفاده در DCE و منطقی برای گنجاندن

جدول 6

لیست نهایی عوامل و سطوح متغیر در DCE